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届け出・申請書一覧

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書申請書 PDF-保険証をなくしたときなど 
健康保険被保険者証添付不能届申請書 PDF-保険証を添付できないとき 
任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF-資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき 
健康保険限度額適用認定証交付申請書申請書 PDF- 

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
療養費支給申請書申請書 PDF-立て替え払いをしたとき 
高額療養支給申請書申請書 PDF-医療費が高額になったとき 
出産育児一時金支給申請書申請書 PDF-出産したとき 
出産手当金請求書(★)申請書 PDF-出産のため仕事を休んだとき 
埋葬料(費)請求書申請書 PDF-死亡したとき 
負傷届申請書 PDF-ケガをしたとき 
健診利用申込および助成金交付申請書(個人用)申請書 PDF-健診を受けるとき 
健診利用申込および助成金申請書(団体用)申請書 PDF-健診を受けるとき 
健診助成金(事後)申請書申請書 PDF- 
健診データ提供料申請書(個人用)申請書 PDF-健診を受けるとき 
健診データ提供料申請書(団体用)申請書 PDF-健診を受けるとき 
特定健診質問票申請書 PDF- 
健診助成金(事後)申請書申請書 PDF- 
インフルエンザ予防接種補助金申請書申請書 PDF-インフルエンザ予防接種を受けたとき 
契約保養施設利用申込・補助金交付申請書申請書 PDF-契約保養施設を利用するとき 
医療費通知交付願申請書 PDF-医療費通知の発行を申請したいとき 
傷病手当金支給申請書(★)申請書 PDF- 

★印の書式はA4判で印刷後、各自コピー機でA3に拡大して、ご利用ください。